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预约就诊
强能疼痛专科 · 患者服务
预约就诊
患者基本信息
姓名
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年龄
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性别
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男
女
电话号码
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预约信息
就诊类型
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请选择
初诊评估
复诊评估
治疗后复查
检查报告/影像资料评估
康复评估与运动处方
用药与疼痛管理咨询
其他疼痛问题咨询
不确定，请前台协助安排
预约日期
*
预约时段
*
请选择
上午 09:00-09:30
上午 09:30-10:00
上午 10:00-10:30
上午 10:30-11:00
上午 11:00-11:30
上午 11:30-12:00
下午 14:00-14:30
下午 14:30-15:00
下午 15:00-15:30
下午 15:30-16:00
下午 16:00-16:30
下午 16:30-17:00
下午 17:00-17:30
下午 17:30-18:00
下午 18:00-18:30
下午 18:30-19:00
病情与安全筛查
是否第一次来本院就诊
*
是
否
主要疼痛部位（可多选）
*
颈肩
腰背
膝关节
髋/臀
肘腕手
足踝
多部位
其他
疼痛持续时间
*
请选择
1周以内
1-4周
1-3个月
3-12个月
1年以上
当前疼痛评分（0=不痛，10=最痛）
*
用于预约前初步分诊，不替代医生面诊判断。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
主要症状 / 就诊需求
*
既往诊断 / 治疗（选填）
药物过敏 / 正在使用药物（选填）
如正在使用抗凝药、阿司匹林、激素、止痛药，或有药物过敏，请提前说明。
近期是否有以下情况（可多选）
*
以上均无
发热或感染
近期明显外伤
夜间静息痛明显
肢体麻木无力或行走困难
大小便控制异常
正在使用抗凝药/阿司匹林等需提前告知药物
可携带的检查资料（选填）
X光片
CT
MRI/核磁
超声
化验单
既往病历
暂无
联系与确认
如有更早时段空出，是否愿意收到候补通知
愿意
不愿意
信息使用确认
*
我同意将以上信息用于预约确认、就诊准备联系和必要的安全提醒
备注
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